В этой статье разберём, что такое ПРЛ, как оно проявляется, откуда могут возникать симптомы, как ставят диагноз, чем ПРЛ отличается от других состояний и как его лечат.
Статья носит ознакомительный характер и не заменяет консультацию врача.
Эти трудности продолжаются на протяжении двух и более лет, проявляются в разных ситуациях и могут существенно нарушать самочувствие, личную и семейную жизнь, социализацию, получение образования, реализацию работы и хобби (и при этом не являются проявлением других заболеваний, состояний и ситуаций).
При пограничном расстройстве личности симптомы возникают в результате сочетания врождённой биологической уязвимости нервной системы, особенностей темперамента, травматичного опыта, неблагоприятной социальной среды и недостатка навыков эмоциональной регуляции.
На уровне физиологии при ПРЛ может нарушаться работа сразу нескольких систем.
Миндалевидное тело — это структура мозга, которая участвует в распознавании угрозы и формировании эмоциональной памяти. Оно помогает быстро запоминать события, связанные с опасностью, страхом, стыдом, отвержением или сильной болью.
При ПРЛ миндалевидное тело может реагировать чрезмерно активно. Из-за этого мозг быстрее замечает угрозу даже там, где ситуация объективно безопасна или неоднозначна.
Это может проявляться повышенной пугливостью, сверхбдительностью, оборонительным поведением и склонностью к резким реакциям.
В норме система обработки стресса работает так: мозг замечает опасность, гипоталамус запускает стрессовый сигнал, гипофиз выделяет АКТГ, надпочечники выделяют кортизол, а тело мобилизуется. Внимание фокусируется, мышцы напрягаются, появляется готовность действовать.
Когда кортизол повышается до нужного уровня, он связывается с рецепторами в мозге и других тканях. Это помогает системе получить сигнал «отбой»: опасность прошла, реакцию стресса можно постепенно выключать.
При ПРЛ изменения могут происходить на нескольких этапах этой реакции.
Гипоталамус можно представить как кнопку запуска тревоги. При ПРЛ эта кнопка может нажиматься слишком легко.
В результате мозг реагирует не только на реальную угрозу, но и на неоднозначные сигналы: паузу в разговоре, задержку ответа, опоздание, разлуку, усталость партнёра или изменение интонации.
Из-за этого человек может понимать: «вроде ничего страшного не произошло», но тело уже реагирует так, будто произошла катастрофа. Появляются сердцебиение, дрожь, напряжение, паника, желание срочно что-то сделать или защититься.
В норме кортизол помогает не только мобилизоваться, но и затем выключить стрессовую реакцию. Когда его становится достаточно, мозг получает сигнал: «стрессовая ситуация завершилась, можно успокаиваться».
При ПРЛ эта обратная связь может работать хуже. Рецепторы к кортизолу могут слабее считывать сигнал о том, что кортизола уже много. Поэтому стрессовая реакция продолжается дольше и хуже выключается.
Например, конфликт уже закончился, человек уже ушёл домой, объективно ничего не происходит, но внутри всё ещё продолжаются тревога, боль, напряжение и ощущение опасности.
Если стрессовая реакция включается слишком легко и долго не выключается, мозг чаще находится в состоянии перегрузки. Длительное воздействие стресса может нарушать работу гиппокампа, медиальной префронтальной коры, лимбической системы и других зон, которые помогают человеку успокаиваться, удерживать контекст, проверять факты и не действовать импульсивно.
Эндогенная опиоидная система — это внутренняя система обезболивания и облегчения. Она включает эндорфины, энкефалины и динорфины. Эти вещества помогают человеку переносить физическую, эмоциональную и социальную боль, снижать напряжение и ощущать облегчение.
При ПРЛ эта система может работать недостаточно эффективно. Может быть снижена доступность эндогенных опиоидов или чувствительность опиоидных рецепторов. То есть собственные обезболивающие вещества мозга могут выделяться, но их сигнала может быть недостаточно, чтобы человеку стало легче.
В результате человеку трудно почувствовать внутреннее облегчение. Обычная поддержка может как будто не «доходить» до нервной системы.
Отвержение, одиночество, стыд или конфликт ощущаются не просто неприятно, а чрезмерно болезненно.
Это одна из возможных причин, почему при ПРЛ может возникать самоповреждение. Физическая боль иногда временно переключает внимание, возвращает ощущение тела и запускает внутренние обезболивающие механизмы. На короткое время человеку может стать легче. Появляется ощущение: «отпустило», «я снова здесь».
Но затем возникают стыд, вина, страх и другие последствия самоповреждения.
Так формируется патологический цикл самоповреждения.
Окситоцин — это нейропептид, который участвует в регуляции привязанности, социальной безопасности, доверия и реакции на поддержку. В норме контакт с предсказуемым, безопасным и участливым человеком может помогать нервной системе успокаиваться.
Окситоцин участвует в снижении стрессовой реакции: он может снижать уровень кортизола и помогать организму быстрее выйти из состояния напряжения.
При ПРЛ окситоцина может вырабатываться недостаточно, рецепторов может быть меньше или они могут быть менее чувствительными.
Недостаток окситоцина не снижает кортизол и не снижает реакцию на стресс.
Недостаток окситоцина так же не помогает сформировать ощущение привязанности. А отношения хуже выполняют функцию успокоения.
Человек с ПРЛ может не получать от близости устойчивого чувства безопасности. Даже если рядом есть партнёр, друг или близкий человек, нервная система всё равно может оставаться в режиме опасности. Поддержка есть, но внутри не появляется ощущения: «я в безопасности, меня любят, всё выдержит».
Окситоцин делает сигналы от других людей более важными для нервной системы.
Поэтому его действие зависит от прошлого опыта:
При ПРЛ чем важнее становятся отношения, тем сильнее и ярче человек ощущает эмоции от общения. А если есть травматичный опыт и ожидание боли, то чем ближе становятся отношения, тем мрачнее и тревожнее ощущается контакт.
Глутамат усиливает возбуждение в мозге. ГАМК помогает тормозить реакции. В норме между ними есть баланс: возбуждение ↔ торможение
Повышенный уровень глутамата в передней поясной коре приводит к тому, что возбуждения может быть слишком много, а торможения — недостаточно.
Из-за этого кора хуже контролирует импульсы.
Как это ощущается:
Человек может понимать, что лучше подождать, не писать, не ссориться, не принимать решение на пике эмоций. Но действие уже происходит быстрее, чем включается контроль.
Это может приводить к негативным последствиям: ссорам, разрыву контакта, опасному и рисковому поведению, самоповреждению.
NMDA-рецепторы важны для нейропластичности — способности мозга учиться, перестраивать связи и обновлять старые реакции.
В норме мозг может понять: «раньше было опасно, но сейчас ситуация другая».
Из-за этого новый безопасный опыт хуже «записывается», а старые ожидания продолжают управлять реакциями.
Гиппокамп и миндалевидное тело помогают связывать опыт с контекстом: где я, с кем я, что происходит сейчас, чем эта ситуация отличается от прошлого.
При ПРЛ в исследованиях мозга чаще всего описывают уменьшение объёма гиппокампа и миндалевидного тела. Из-за этого миндалевидное тело слишком быстро включает тревогу, а гиппокамп хуже удерживает контекст: «это сейчас, а не тогда».
Поэтому текущая ситуация может запускать старую боль, и человек реагирует не только на настоящий конфликт, но и на весь прошлый опыт отвержения, стыда и небезопасности.
В мозге есть несколько крупных нейронных сетей, которые помогают человеку понимать себя, замечать важные сигналы и контролировать поведение.
Дефолтная сеть связана с саморефлексией. С её помощью человек думает о себе, вспоминает прошлое, представляет будущее, моделирует отношения, оценивает себя и других людей.
Центральная сеть отвечает за внимание, планирование, контроль импульсов, принятие решений и целенаправленное поведение. В норме она помогает сказать себе: «стоп, подожди, проверь факты, не действуй сразу».
Сеть значимости работает как внутренний «секретарь». Она собирает сигналы от тела, органов чувств и окружающей среды, а затем определяет, что сейчас важно. В зависимости от ситуации она переключает мозг либо на погружённость в себя, либо на активное решение задачи.
В норме эти сети гибко и своевременно переключаются между собой. Если нужно подумать о себе и погрузиться в воспоминания, включается дефолтная сеть. Если нужно сосредоточиться, решить задачу или остановить импульс, включается центральная исполнительная сеть.
При ПРЛ эта система переключения может работать нестабильно.
Сеть значимости слишком быстро помечает незначительные или неоднозначные сигналы как опасные.
Дефолтная сеть начинает интенсивно прокручивать болезненные мысли о себе, прошлом и отношениях.
Центральная сеть не всегда успевает вовремя включить паузу, проверку фактов и оценку последствий.
Например, партнёр не ответил на сообщение. Пока есть только один факт: ответа ещё нет. Но сеть значимости уже помечает ситуацию как опасную. Дефолтная сеть «подгружает» прошлый опыт отвержения и запускает мысли: «меня бросают», «я не нужен», «всё повторяется снова».
В норме центральная исполнительная сеть помогла бы остановиться и проверить факты: «правда ли партнёр охладел или он просто занят?», «были ли другие признаки отдаления?», «сколько времени в этих отношениях обычно нормально не отвечать?», «говорил ли партнёр прямо, что хочет завершить отношения?».
Но при сильном эмоциональном напряжении центральная сеть может не включиться вовремя. Поэтому человек не успевает проверить реальность и сразу проваливается в ощущение катастрофы.
В итоге на пике эмоций человек может воспринимать мысли как факты, хуже оценивать последствия своих действий и выбирать то, что даёт немедленное облегчение, но опасно в долгосрочной перспективе.
Например, в ответ на задержку сообщения человек может написать много гневных сообщений, резко разорвать контакт или причинить себе вред. А потом, когда напряжение снизится и контроль снова начнёт работать лучше, появляется стыд и мысль: «зачем я это сделал?».
У некоторых людей с рождения есть черты темперамента, которые повышают уязвимость к ПРЛ.
Повышенное предотвращение вреда делает человека более тревожным, боязливым, осторожным, подозрительным и чувствительным к неопределённости.
Высокий поиск новизны может проявляться любопытством, импульсивностью, быстрой скукой, вспыльчивостью, щедростью и готовностью бросать вызов правилам.
Высокая зависимость от вознаграждения делает человека более чувствительным к одобрению, теплу, вниманию и реакции других людей.
Сам по себе темперамент не вызывает ПРЛ, но может повышать риск, особенно если ребёнок растёт в небезопасной или непредсказуемой среде.
Чтобы сформировалось ПРЛ на биологическую уязвимость и подходящий темперамент должны наложиться:
В истории жизни людей с ПРЛ часто встречаются:
Если ребёнок не получает стабильного опыта безопасности, принятия, заботы, предсказуемости и поддержки, ему труднее научиться регулировать эмоции, доверять людям, выдерживать отказ и строить устойчивые отношения.
С точки зрения схема-терапии, в такой среде фрустрируются базовые эмоциональные потребности ребёнка: потребность в безопасности, привязанности, принятии, стабильности, автономии, свободном выражении эмоций, реалистичных границах и поддержке.
Если эти потребности долго остаются неудовлетворёнными, у человека могут формироваться устойчивые негативные представления о себе, других людях и мире.
Например: «со мной что-то не так», «меня невозможно любить», «мои чувства никому не важны», «людям нельзя доверять», «близость опасна», «меня всё равно бросят», «если я покажу слабость, меня отвергнут».
Со временем это формирует негативистичное и пессимистичное ожидание от реальности. Человек начинает заранее ждать боли, предательства, стыда, отвержения или наказания. Поэтому даже нейтральные ситуации могут восприниматься как опасные: пауза — как холодность, замечание — как унижение, дистанция — как предательство, конфликт — как конец отношений.
Особенно важна эмоционально инвалидирующая среда. Это среда, в которой чувства ребёнка обесценивают, высмеивают, игнорируют или наказывают за них. Например, ребёнку говорят: «не выдумывай», «ничего страшного», «не реви», «ты слишком чувствительный», «сам виноват», «нормальные люди так не реагируют».
Тогда человек может усвоить, что его эмоции неправильные, чрезмерные или никому не нужны. Он не учится спокойно замечать чувства, называть их, просить о помощи и регулировать напряжение.
Чтобы справиться с болью и неопределённостью, психика начинает чаще использовать психологические защиты и неконструктивные копинги. Например, чёрно-белое мышление помогает быстро разделить людей на «безопасных» и «опасных», идеализация временно даёт ощущение спасения и опоры, а обесценивание помогает защититься от боли, если человек кажется отвергающим или ненадёжным.
Но в долгосрочной перспективе такие защиты усиливают нестабильность. Человек может быстро переходить от доверия к подозрительности, от близости к отталкиванию, от надежды к отчаянию, от любви к гневу. Вместо того чтобы помогать строить устойчивые отношения, эти реакции часто закрепляют старый опыт: «люди опасны», «меня не понимают», «всё снова заканчивается болью».
ПРЛ связано не только с сильными эмоциями, но и с недостатком навыков, которые помогают эти эмоции выдерживать.
Система навыков (характер) норме помогает человеку управлять собой, строить отношения и действовать в русле своих ценностей.
Если ребёнку не показывали, как успокаиваться, признавать чувства, выдерживать отказ, договариваться, просить о помощи, переносить одиночество и решать конфликты, во взрослом возрасте эти навыки могут быть развиты недостаточно.
Сниженная самостоятельность — человеку трудно принимать решения, брать ответственность, решать проблемы, импровизировать и опираться на себя. В стрессе он быстрее проваливается в беспомощность, обвинения или резкие реакции.
Сниженная кооперация — человеку трудно договариваться, учитывать другого, выдерживать конфликт, искать компромисс и сохранять отношения взаимными. Это может проявляться как недоговороспособность, эгоцентричность, требовательность или борьба за контроль.
Сниженная одухотворённость — человеку трудно видеть ситуацию шире текущей боли, опираться на ценности, временную перспективу и «картину целиком». Поэтому поведение чаще определяется не смыслом и выбором, а страхом, стыдом, гневом или желанием срочно снизить напряжение.
Распространённость ПРЛ составляет:
В общей популяции ПРЛ встречается у мужчин и женщин примерно одинаково — соотношение может быть близким к 1:1
Список литературы:
ICD10 F60.3 Emotionally unstable personality disorder
МКБ11 6D11 Выраженные личностные особенности или особые паттерны поведения 6D11.5 Пограничный паттерн
Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM-5)301.83(F60.3)Borderline personality disorder
Стивен Стал: Основы психофармакологии.Теория и практика. Перевод с английского под редакцией Дамира Криницкого 2019г.
Kaplan and Sadock's Comprehensive Textbook of Psychiatry (2 Volume Set) 10th Edition 2017г.
Borderline personality disorder and childhood trauma: exploring the affected biological systems and mechanisms 2017
Borderline Personality Disorder: A Dysregulation of the Endogenous Opioid System? 2010
Эндогенная опиоидная система как звено срочной и долговременной адаптации организма к экстремальным воздействиям. Перспективы клинического применения
опиоидных пептидов. ВЕСТНИК РАМН. 2012г.
Нейробиологические и психосоциальные механизмы патогенеза
аутоагрессивного поведения при пограничном расстройстве личности (обзор литературы). 2024г.
Altered intrinsic functional network connectivity is associated with impulsivity and emotion dysregulation in drug-naïve young patients with borderline personality disorder. 2024.
Alternation in functional connectivity within default mode network after psychodynamic psychotherapy in borderline personality disorder. 2023.
The interplay between borderline personality disorder and oxytocin: a systematic narrative review on possible contribution and treatment options 2024.
Decreased oxytocin plasma levels and oxytocin receptor expression in borderline personality disorder. 2020.
Oxytocin receptor gene, childhood maltreatment and borderline personality disorder features among male inmates in China. 2020.
Oxytocin can hinder trust and cooperation in borderline personality disorder. 2010.
Correlation of Glutamate Levels in the Anterior Cingulate Cortex With Self-reported Impulsivity in Patients With Borderline Personality Disorder and Healthy Controls. 2010.
Amygdala and hippocampal volume reductions as candidate endophenotypes for borderline personality disorder: A meta-analysis of magnetic resonance imaging studies. 2012.
