В данной статье я рассказываю о причинах и симптомах КПТСР, как его отличить от других состояний и какие тактики лечения существуют. Статья достаточно объемная, так что запаситесь силами и чаем.
Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство (КПТСР) — это тяжелое психическое состояние, возникающее, когда человек оказывается в ужасающих обстоятельствах, от которых невозможно спастись и которые составляют бо́льшую часть повседневной жизни.
Человеку приходится адаптироваться не к последствиям ужасающего события, а к самой среде, где угроза, беспомощность и несправедливость становятся фоном существования.
Ключевой фактор КПТСР — нарушение базовых ожиданий человека о безопасности, предсказуемости и справедливости мира. Когда эти ожидания рушатся не на время, а системно, психика вынуждена перестраиваться на глубоком уровне, что приводит к изменениям и деформации в структурах мозга, а в итоге — к стойкому изменению личности.
Распространённость комплексного посттравматического стрессового расстройства (КПТСР) в общей популяции оценивается на уровне 1–8%. Для сравнения — распространённость «простого» ПТСР в общей популяции оценивается на уровне 1–5,6%.
Есть исследования, которые говорят, что у женщин КПТСР встречается чаще, чем у мужчин, однако другие исследования, анализирующие генетическую основу данного состояния, говорят, что различий нет (и мужчины, и женщины подвержены формированию КПТСР с одинаковой вероятностью).
Формирование КПТСР — это результат стечения неблагоприятных обстоятельств в рамках био-психо-социальной модели. Это означает, что для развития КПТСР должны сложиться факторы уязвимости во всех трёх сферах.
Ключевых социальных факторов два:
Важно различать типы кризисов:
Нормативные кризисы — сложности, связанные с естественными этапами развития: посещение детского сада и школы, перестройка организма в подростковом возрасте, создание семьи, рождение детей, поиск себя и своих интересов, профессиональная реализация, сепарация, кризис среднего возраста и кризис завершения жизни.
Они могут вызывать стресс, и если на каком-то этапе возникают дополнительные сложности, это может косвенно повлиять на формирование КПТСР.
Ненормативные кризисы — более тяжёлые состояния, но они всё ещё укладываются в обычную жизнь. Сюда относятся утрата близкого по естественным причинам, развод, измена, постановка медицинского диагноза, тяжёлая болезнь у себя или родственника, конфликты, увольнение, смена социального статуса.
Сами по себе они обычно недостаточны для развития КПТСР, но могут внести вклад в формирование этого состояния.
Чрезвычайные кризисы — основной внешний фактор формирования КПТСР. Это события, выходящие за грань обычного опыта. Их общие черты: внезапность, непредсказуемость, угроза жизни, беспомощность. К чрезвычайным кризисам относятся:
К ключевым психическим факторам, повышающим уязвимость человека к КПТСР, относятся устойчивые особенности психического состояния, глубинные установки и специфические, часто неконструктивные, стили поведения и совладания со стрессом.
Основу составляет преморбидный фон — черты личности, сформировавшиеся на основе биологической предрасположенности. К таким чертам, создающим почву для дезадаптации, относятся:
Это сформированные негативные и неконструктивные когнитивные схемы, искажающие восприятие себя, мира и будущего. Чувство собственной неполноценности, катастрофизация событий, недоверие к окружающим, жесткие стандарты поведения.
Эти убеждения могут звучать как фразы:
Такие установки сами по себе являются источником хронического стресса и искажают процесс оценки ситуаций.
В ответ на психологический дискомфорт, порождаемый уязвимым состоянием и негативными установками, часто формируются опасные модели поведения, которые дают кратковременное облегчение, но в долгосрочной перспективе усугубляют проблемы. Условно их можно разделить на две основные группы.
В ответ на психологический дискомфорт, порождаемый уязвимым состоянием и негативными установками, часто формируются опасные модели поведения, которые дают кратковременное облегчение, но в долгосрочной перспективе усугубляют проблемы. Условно их можно разделить на две основные группы.
Аддикции (патологическое влечение):
Аддиктивное поведение используют, чтобы получить временную стимуляцию и отвлечься от внутренней пустоты, диссоциации или негативных переживаний.
Компульсии (навязчивости):
Компульсивное поведение используют, чтобы хоть ненадолго успокоиться, утешить себя и создать иллюзию контроля.
Обе стратегии могут использоваться, чтобы неконструктивно выразить агрессию (гнев).
Согласно некоторым исследованиям, на долю генетических и нейробиологических механизмов приходится примерно 30–70% общей уязвимости к развитию травматических расстройств. Эти факторы не определяют судьбу человека напрямую, но существенно влияют на то, как нервная система реагирует на стресс и восстанавливается после него.
Все структуры, указанные на рисунке, могут иметь уязвимое строение, что является основой для формирования КПТСР. Рассмотрим их по очереди.
Недостаток серотонина приводит к депрессивности, импульсивности и усиленной фиксации на травматических воспоминаниях, а также связан с нарушениями сна.
Избыток глутамата приводит к тому, что мозг генерирует чрезмерное количество сигналов тревоги и не способен своевременно их тормозить. Состояние постоянного возбуждения мешает концентрации и адаптации.
Сигналы от дофамина искажаются так, что мозг хуже различает значимое и незначимое. Человек может либо игнорировать реальные угрозы, либо чрезмерно тревожиться по нейтральным поводам, а также испытывать сниженное удовольствие от позитивных событий.
Если нейронные связи менее гибкие и прочные, это вызывает ригидность мышления и поведения: человек с трудом адаптируется.
Гипоксия при родах, черепно‑мозговые травмы и токсические поражения дополнительно снижают регуляторные возможности мозга и усиливают выраженность перечисленных дисфункций.
Гипоталамус и гипофиз участвуют в гормональной регуляции реакции на стресс. Когда мозг обрабатывает сигнал и решает, что это опасно, нейроны посылают сигналы в гипоталамус, тот, в свою очередь, посылает сигналы в гипофиз, гипофиз — в надпочечники, и они вырабатывают гормоны стресса, включая кортизол. В норме, если кортизола много, то его концентрация в крови, достигая гипоталамуса, сигнализирует ему, что гормонов достаточно, и гипоталамус посылает сигнал, чтобы утихомирить надпочечники. Но если система стресса уязвима, то она активируется быстро, но плохо выключается. От этого кортизол задерживается в крови и начинает отравлять нейроны коры, гиппокампа, миндалины и других структур. Поврежденный мозг хуже регулирует эмоции, память ухудшается. В итоге человек становится импульсивным, агрессивным и склонным к аутоагрессии.
Миндалевидное тело — это единственная структура мозга, активность которой позволяет «мгновенно» (с одного предъявления) сформировать след долговременной памяти на эмоционально окрашенное событие, связанное с потенциальной угрозой для организма. а катастрофические события - сильнее всего задействуют миндалину.
К развитию КПТСР предрасполагает состояние, когда миндалевидное тело реагирует чрезмерно активно. Это проявляется повышенной пугливостью, сверхбдительностью, оборонительным поведением и склонностью к агрессивным реакциям даже в объективно безопасных условиях.
Существует три основные нейронные сети, которые отвечают за высшие когнитивные функции:
Центральная Исполнительная Сеть (Central Executive Network). Включает в себя латеральную префронтальную и заднюю теменную кору. Отвечает за целенаправленное мышление, концентрацию внимания, рабочую память, принятие решений, контроль над поведением.
Сеть Значимости (Salience Network). Включает в себя переднюю островковую долю (инсулу) и переднюю поясную кору.
В норме сеть значимости обнаруживает внутренние и внешние стимулы (внешние сигналы от органов чувств, сигналы от тела, боль, эмоции, мысли) и оценивает насколько они опасные.
Также сеть значимости управляет нашим вниманием и переключает его с саморефлексии на активные действия. Если сеть значимости активирует дефолтную сеть, то она автоматически подавляет центральную сеть и наоборот (центральная сеть и дефолтная сеть работают по очереди).
Но в некоторых сложных когнитивных процессах (планирование жизни, симуляция решения проблем, глубокая социальная рефлексия) дефолтная и центральная сети могут работать согласованно (центральная сеть обеспечивает контроль и рабочую память для процессов, инициируемых дефолтной сетью).
Главная цель всей системы — адаптивное поведение в соответствии с меняющимися целями и обстоятельствами.
К развитию КПТСР предрасполагает следующее состояние нейронных сетей:
Сеть значимости гиперактивна и постоянно ищет опасность В результате формируются хроническая тревожность, раздражительность, подозрительность и нарушения сна.
Сеть значимости с трудом переключает активацию центральной и дефолтной сетей, а также отдает приоритет дефолтной сети. Это приводит к навязчивым размышлениям, компульсивному повторению неэффективных стратегий и снижению способности находить альтернативные решения.
Кптср развивается в несколько этапов. Сначала все идет последовательно, но затем симптомы замыкаются в патологический цикл и КПТСР усиливает само себя.
Гиперчувствительная миндалина и сеть значимости постоянно ищут угрозы. А когда психика систематически подвергается катастрофическому стрессу, то сеть значимости и миндалина решают, что вообще все на свете опасное и привыкает, что для выживания нужно всего бояться.
В итоге сеть значимости начинает помечать даже нейтральные стимулы как угрожающие.
После того, как сеть значимости обнаружила и определила «опасность», в норме она должна активировать центральную сеть для принятия решения «насколько это опасно и что с этим делать», но вместо этого сеть значимости «застревает» и активирует сеть пассивного режима.
В норме сеть пассивного режима отвечает за саморефлексию и мышление о прошлом/будущем. Теперь же, из-за сбоя в работе гиппокампа (который должен контекстуализировать воспоминания), сеть пассивного режима вместо полезной рефлексии о триггере «выгружает» наиболее яркий и эмоционально заряженный материал – травматическое воспоминание (флэшбек).
А из-за того, что центральная сеть заблокирована искажается временная перспектива, и переживание травматического опыта ощущается так, будто оно снова происходит здесь и сейчас. Также искажается автобиографическая память, что создает и закрепляет негативные представления о себе, поддерживает навязчивые мысли и негативную самооценку.
В то же время центральная исполнительная сеть заблокирована сетью значимости и ослабевает из-за дисфункции префронтальной коры. Из-за этого падает способность к анализу, концентрации внимания, планированию и торможению эмоциональных реакций. Центральная исполнительная сеть не может активироваться, чтобы подавить этот поток из сети пассивного режима, не может помочь отличить прошлое от настоящего и взять ситуацию под контроль. Из-за этого человек переживает субъективную беспомощность и ужас, а также усиливается ощущение, что флешбек случается снова «здесь и сейчас». Это сопровождается мощной стресс-реакцией, паникой и ужасом.
В попытке защититься от ужасающих переживаний сеть пассивного режима жертвует связью с собой и миром, чтобы уменьшить страдание. Это уже не пассивная поломка нейронов, а активная стратегия защиты.
Вместо целостного «Я» возникают разрозненные фрагменты идентичности. Потеря четкого понимания «кто я», своих ценностей и границ позволяет меньше ощущать боль от их нарушения.
Вместо ярких чувств возникает оцепенение и диссоциация. Мозг начинает «фильтровать» и сглаживать входящую эмоциональную и сенсорную информацию. Образы в воспоминаниях теряют детализацию и яркость. А ощущение диссоциации («это происходит не со мной, не с моим телом») служит мощным обезболивающим.
Также наступает алекситимия (трудности в распознавании и описании своих эмоций), нарушение эмпатии (сложность «считывать» эмоции других по лицам и голосам), социальная дезориентация и изоляция. Воспоминания могут становиться размытыми или, наоборот, отсутствующими (амнезия).
Вместо осмысленной рефлексии возникает хаотичный внутренний диалог, который «перескакивает» с темы на тему. Этот внутренний «шум» заполняет ментальное пространство, не позволяя сознанию сфокусироваться на болезненных травматических воспоминаниях и связанных с ними чувствах. Мыслительный процесс становится непродуктивным и изматывающим.
Фрагментированное, лишенное контекста воспоминание теоретически легче «запереть» и не допускать до полного осознания. Однако это же порождает флэшбэки, где прошлое ощущается как происходящее сейчас; триггерные реакции, не осознаваемые как связь с прошлым; общее ощущение потери жизненной нарративной линии («моя жизнь — это не связная история, а набор разрозненных эпизодов»).
А при наличии изначальной уязвимости в нейро-эндокринной системе организма происходит стойкий выброс кортизола. Длительное воздействие высоких доз кортизола повреждает нейроны. В итоге мозг еще больше теряет способность «тормозить» стрессовую реакцию (из-за деформации гиппокампа и префронтальной коры) и получает «залипший газ» (еще более гиперчувствительное миндалевидное тело и деформированная сеть значимости).
В итоге цикл замыкается и начинает усиливать сам себя.
Ключевые симптомы КПТСР делятся на две группы: как у «простого» ПТСР и дополнительные изменения в самоорганизации.
Флешбеки могут сопровождать:
1) сложности с регуляцией эмоций:
Импульсивность. Поскольку тормозный контроль ослаблен, человек легко «вспыхивает» и впадает в агрессию, совершает импульсивные поступки. А чтобы «заглушить» боль и воспоминания или выйти из диссоциации, человек с КПТСР может: совершать импульсивные поступки, заниматься членовредительством, злоупотреблять алкоголем или использовать наркотики.
У детей симптомы ПТСР могут проявляться в игре, или в виде регресса навыков (речь, туалет), ночными страхами, импульсивностью, сепарационной тревогой или, наоборот, отстраненностью. Также может быть оппозиционное поведение.
2) устойчивое негативное представление о себе:
3) постоянные трудности в поддержании близких отношений:
КПТСР как официальная диагностическая единица вошла в МКБ-11 только в 2022 году и кодируется как «6B41. Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство». До этого данное состояние было закодировано МКБ-10 как «F 62.0. Стойкое изменение личности после переживания катастроф».
Если представить все ментальные расстройства в виде своеобразной карты, то выглядеть это будет так:
Как изображено на рисунке, КПТСР находится в самой «гуще событий». Это состояние включает в себя симптомы, которые встречаются при всех других состояниях, которые подчеркнуты красным, и поэтому важно их различать:
Диагноз ПТСР устанавливает только врач-психиатр или врач-психотерапевт на основании клинической картины. Заключение от клинического психолога, невролога и других специалистов помогают уточнить диагноз.
Для диагностики дополнительно можно использовать следующие материалы:
На текущий момент не существует каких-либо лабораторных методов диагностики ПТСР. Основная цель лабораторных обследований – исключение соматических заболеваний, при которых могут наблюдаться симптомы, схожие с ПТСР.
Косвенно наличие КПТСР могут подтвердить:
Пациентам с ПТСР в качестве основной терапевтической стратегии с целью повышения эффективности лечения рекомендована комбинация психофармакотерапии и психотерапии.
Лечением КПТСР занимается полипрофессиональная бригада, куда входят психиатры, психотерапевты, неврологи, клинические психологи, психологи, социальные работники и другие специалисты, а также группа поддержки, состоящая из близких и друзей.
Психиатр проводит первичную диагностику, исключает другие расстройства.
Работает с биологической основой симптомов, восстанавливает дисбаланс нейромедиаторов, симптоматически корректирует гиперактивность стресс-системы.
В качестве фармакотерапии используются:
Некоторые исследования показывают, что при реабилитации пациентов с ПТСР с помощью СИОЗС (препаратов «первой линии») полная ремиссия достигается только у 20–30% пациентов.
Пациентам с резистентными формами КПТСР рекомендуется применение методов транскраниальной магнитной стимуляции с целью стабилизации состояния.
Также есть экспериментальные протоколы лечения, которые включают использование нейроинтерфейсов, устройств с дополненной и виртуальной реальностью, и протокол экспозиции, сопровождающийся одновременным приемом пропранолола.
Важно! Прием препаратов и данные методики необходимо проводить строго по назначению и в сопровождении врача. Пожалуйста, в случае, если вы чувствуете себя нехорошо, не занимайтесь самолечением, обращайтесь за медицинской помощью.
На данный момент существует несколько подходов к коррекции КПТСР с помощью психотерапии. Ключевая цель: перевести травматическую память из статуса активной, незавершенной угрозы в статус осмысленного, интегрированного воспоминания о прошлом событии, снизив его эмоциональный заряд и разрушительное влияние на жизнь, а также трансформировать негативное представление человека о себе и мире (возвращение веры в себя, свои силы и веры в надежность и безопасность других людей).
Из конкретных направлений в психотерапии можно выделить:
КПТСР — это тяжёлое состояние, возникающее по множеству причин и приносящее сильный дискомфорт. Но его можно скорректировать.
Да, на современном этапе развития науки мы не можем обратить вспять физические повреждения нейронов. Однако мы вполне способны изменить эмоциональный опыт, трансформировать деструктивные убеждения, восстановить целостность личности и снизить хроническое эмоциональное напряжение.
Мы можем помочь вернуть веру в себя и в других людей, освоить навыки осознанного выбора и здорового, безопасного поведения.
Ключ к выздоровлению — это профессиональная помощь и понимание механизмов расстройства.
Если вы узнали в этом описании себя или близкого человека — обязательно обратитесь к специалисту. Помните, забота о себе это не слабость а храбрость и ответственное взрослое поведение.
Список литературы:
Международная статистическая классификация болезней и проблем, связанных со здоровьем, 10-й пересмотр (МКБ-10): F40.2 Специфические (изолированные) фобии.; F41.0 Паническое расстройство.; F43.0 Острая реакция на стресс.; F43.1 Посттравматическое стрессовое расстройство.; F43.2 Расстройство приспособительных реакций.; F62.0 Стойкое изменение личности после переживания катастрофы.
Международная классификация болезней 11-го пересмотра (МКБ-11): QE84 Острая стрессовая реакция.; 6B43 Расстройство адаптации.; 6B42 Затяжная патологическая реакция горя.; 6И40 Посттравматическое стрессовое расстройство.; 6 И 41 Осложненное посттравматическое стрессовое расстройство.; 6B01 Паническое расстройство.; 6B03 Специфическая фобия.
В.Д. Менделевич. Психиатрическая пропедевтика. Практическое руководство. 2019 г.
ВОЗ. Посттравматическое стрессовое расстройство. 2024 г.
Кадыров Р.В., Венгер В.В. Комплексное посттравматическое стрессовое расстройство: современные подходы к определению понятия, этиологии, диагностика и психотерапия. 2021 г.
Черноризов А.М., Шкуринов А.П., Исайчев С.А., Пилечева А.В., Ожередов И.А., Петров А.В., Манаенков А.Е. Психофизиология посттравматического стрессового расстройства: механизмы, диагностика, нейрореабилитация. 2024 г.
Трабелси Ф., Кряжкова Д.Ю., Федотов И.А. Нейробиологические и психосоциальные механизмы патогенеза аутоагрессивного поведения при пограничном расстройстве личности. 2024 г.
Дубатова И.В., Анцыборов А.В. Нейросеть салиенса: очередная дань моде или ключ от всех дверей? 2021 г.
Е. И. Николаева. Дефолтная сеть (сеть пассивного режима работы мозга). Обзор иностранных источников. 2019 г.
Зешезова М.Х., Устюжанин Д.В., Каверина А.Р., Шария М.А., Коновалов Р.Н., Терновой С.К. Особенности активации сети пассивного режима работы головного мозга у людей с высоким уровнем хронического стресса. 2017 г.
Клинические рекомендации – Посттравматическое стрессовое расстройство – 2023-2024-2025 (28.02.2023) – Утверждено Минздравом РФ
Jakub Schimmelpfennig, Jan Topczewski, Wojciech Zajkowski, Kamila Jankowiak-Siuda. The role of the salience network in cognitive and affective deficits. 2023.
Andreas Maercker & co-authors. Complex post-traumatic stress disorder. 2022.
Genome-wide association analyses identify 95 risk loci and provide insights into the neurobiology of posttraumatic stress disorder. 2024.
Menon V. Brain networks and cognitive impairment in psychiatric disorders. World Psychiatry. 2020.
Rabellino D. et al. Restoring large-scale brain networks in PTSD and related disorders: a proposal for neuroscientifically-informed treatment interventions. European Journal of Psychotraumatology. 2015.
Daniels J.K. et al. Salience Network Disruption in U.S. Army Soldiers With Posttraumatic Stress Disorder. Chronic Stress. 2019.
Wierzba M. The role of the salience network in cognitive and affective deficits. Frontiers in Human Neuroscience. 2023.
Neufeld R.W.J. et al. Trauma and the default mode network: review and exploratory study. Frontiers in Behavioral Neuroscience. 2024.
